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“Politraumi, servono protocolli, rete e continuità”. La ricetta GIMBE

Nino Cartabellotta, Presidente GIMBE
Nino Cartabellotta, Presidente GIMBE

 

“L’assistenza ottimale per i pazienti politraumatizzati richiede innanzitutto una organizzazione in rete di strutture ospedaliere e territoriali con vari livelli di responsabilità: trauma center, dipartimenti di emergenza base, di I e di II livello, unità operative trauma, oltre alla rete del 118”.

Lo afferma Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, tornando sul caso di Antonio Scafuri, ragazzo di 23 anni morto dopo ore di attesa in codice rosso al Pronto soccorso dell‘ospedale Loreto Mare di Napoli (LINK).

Con l’obiettivo di fornire una solida base scientifica all’organizzazione delle reti trauma, la Fondazione Gimbe rende disponibile la versione italiana delle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (Nice), che offrono raccomandazioni cliniche per la valutazione iniziale del paziente traumatizzato in ospedale (dalla diagnostica per immagini per l’emorragia maggiore e per il trauma toracico, alla Tac total body per lesioni multiple) e per il trattamento dell’emorragia (dalle medicazioni, lacci e immobilizzatori pelvici alla somministrazione di emocomponenti, dalla rianimazione volemica alla chirurgia di contenimento del danno alla radiologia interventistica).

Le raccomandazioni del Nice, spiega ancora il Gimbe, sottolineano tre aspetti cruciali nella gestione del paziente politraumatizzato: innanzitutto la necessità di protocolli per l’emorragia maggiore che rappresenta la principale causa di mortalità, al fine di somministrare in maniera rapida e uniforme gli emocomponenti; in secondo luogo l’importanza di garantire uniformità dell’assistenza per tutti i pazienti e tra tutti gli operatori, oltre che continuità h24 e 7 giorni su 7; infine, il ruolo dei servizi di radiologia interventistica come parte integrante del controllo delle emorragie di alcune particolari lesioni, come il trauma pelvico. (Adnkronos)

 

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Le Linee Guida del GIMBE

Il trauma è una delle principali determinanti di patologia a livello mondiale. Le vittime di trauma maggiore presentano lesioni gravi e spesso multiple associate ad una elevata probabilità di morte e disabilità. Ogni anno in Inghilterra si verificano circa 20.000 casi di trauma maggiore, di cui oltre un quarto con esiti fatali (1). L’assistenza al paziente traumatizzato è in continua evoluzione e recenti studi in ambito militare e civile hanno introdotto cambiamenti nella valutazione e trattamento delle vittime di gravi infortuni. Questo articolo riassume le più recenti raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE): queste linee guida (LG) sono parte di un set di LG sul trauma (2-6), integrando quelle sul trauma cranico (7). In particolare queste LG si concentrano sulla valutazione del paziente con trauma maggiore e sul trattamento dell’emorragia attiva.

Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida – Guidelines Development Group (GDG) – e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Valutazione del paziente traumatizzato in ospedale
La prima valutazione del paziente traumatizzato deve essere rapida ed efficace nell’identificare lesioni potenzialmente letali o invalidanti.

Alcuni test diagnostici come l’ecografia al point-of-care nel dipartimento di emergenza e la tomografia computerizzata (TAC) permettono di orientare il processo di valutazione. Se utilizzati in maniera appropriata possono fornire diagnosi più rapide ed accurate, permettendo mirati interventi salvavita; viceversa un loro uso inappropriato può rallentare il processo di valutazione e/o portare talora a diagnosi non corrette. Le LG si basano su evidenze aggiornate e sui modelli di valutazione disponibili (es. valutazioni primaria e secondaria del corso Advanced Trauma Life Support – ATLS – course (8)) per l’uso appropriato dei test di imaging nella valutazione immediata dei pazienti con trauma.

Le LG formulano raccomandazioni sull’utilizzo in emergenza di tecniche di imaging nei pazienti con sospetta emorragia maggiore e trauma toracico e sull’uso della TAC total body nella valutazione dei pazienti politraumatizzati. L’utilizzo immediato della diagnostica per immagini mira ad accertare la sede del sanguinamento attivo al fine di controllare l’emorragia e identificare altre condizioni potenzialmente letali.

 

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1.1. Diagnostica per immagini per l’emorragia maggiore

1.2. Diagnostica per immagini per il trauma toracico

1.3. TAC total body per lesioni multiple

2. Trattamento dell’emorragia maggiore in ospedale
Il sanguinamento massivo è la causa di oltre un quarto delle morti per trauma ogni anno in Inghilterra e Galles (9). In caso di emorragia i decessi si verificano rapidamente: i team devono pertanto concentrarsi sulla diagnosi precoce e su una emostasi rapida ed efficace.

Considerato che la moderna rianimazione si basa sulla rianimazione volemica e sulla capacità dell’organismo di formare coaguli ematici stabili, le LG si focalizzano sulla valutazione e trattamento dei pazienti con emorragia attiva potenzialmente letale, sia esterna visibile, sia interna sospetta o nota.

2.1. Medicazioni, lacci e immobilizzatori pelvici

2.2. Protocolli per l’emorragia maggiore
Hanno l’obiettivo di fornire in maniera rapida e uniforme gli emocomponenti ai pazienti traumatizzati con emorragia maggiore.

2.3. Agenti emostatici
Gli agenti emostatici possono contribuire a ridurre o controllare l’emorragia. L’acido tranexamico agisce inibendo direttamente la dissoluzione del coagulo e il suo uso ritardato può essere efficace se vi sono segni di iperfibrinolisi (dissoluzione del coagulo anormalmente rapida), supportate da test ematici come il D-dimero e i prodotti di degradazione del fibrinogeno.

2.4. Rianimazione volemica
Queste LG raccomandano la rianimazione ad alto volume con emocomponenti, evitando l’uso di cristalloidi o colloidi in ospedale. Un approccio restrittivo o permissivo durante il sanguinamento attivo implica di accettare una pressione arteriosa inferiore per ridurre l’emorragia e di ridurre la somministrazione di fluidi per evitare di diluire la capacità di coagulazione.

 

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2.5. Chirurgia di contenimento del danno
Ha l’obiettivo di trattare gli aspetti potenzialmente letali delle lesioni del paziente, spesso il controllo temporaneo dell’emorragia. Una volta ottenuto il controllo dell’emorragia e recuperata la normale omeostasi, possono essere effettuati ulteriori interventi di chirurgia definitiva.

 

2.6. Radiologia interventistica

3. Potenziali ostacoli all’implementazione
A livello internazionale l’assistenza è organizzata secondo reti regionali che includono i centri hub per i pazienti più gravi (trauma center), unità operative trauma (o reti di centri trauma spoke) per tutte le altre strutture ospedaliere, oltre al sistema di emergenza pre-ospedaliera.

Molte delle raccomandazioni di questa LG rappresentano pratiche già consolidate: di conseguenza strutture, tecnologie, modelli organizzativi e professionalità sono disponibili. Può essere necessario un ulteriore sforzo per garantire maggiore uniformità dell’assistenza per tutti i pazienti e tra tutti gli operatori, oltre che continuità H24 e 7 giorni su 7.

La pratica trasfusionale è già presente in numerosi protocolli per il trauma maggiore, ma a volte è attuata in maniera non uniforme. In tal senso, i meeting di team multidisciplinari e la revisione di casi clinici possono facilitare una rapida somministrazione degli emocomponenti, evitando sprechi ed eccesso di trasfusioni.

Queste LG confermano il ruolo dei servizi di radiologia interventistica come parte integrante del controllo delle emorragie di alcune particolari lesioni, come il trauma pelvico. Nel Regno Unito questi servizi fanno parte delle specifiche del servizio nazionale per il trauma maggiore, anche se esiste una certa variabilità sia nella loro erogazione, sia nella disponibilità in orari standard vs fuori orari standard. Le organizzazioni e i professionisti sanitari potrebbero prendere come riferimento gli stessi standard della chirurgia di emergenza, in termini di accesso e fornitura dei servizi.

4. Raccomandazioni per la ricerca futura

Fonte: http://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it/517/linee-guida-per-la-valutazione-e-il-trattamento-iniziale-dei-paz/articolo